1.明清时期对肺痿的证治认识

明清时期对肺痿病因的证治作了明确的总结。在病因和症状方面，明代王肯堂根据症状将肺痿纳入咳嗽门和血证门，强调肺痿和咳血的症状。“久咳咯血成肺痿”，“肺痿吐脓血”[22]。明代龚廷贤万病回春·痰饮料指出，脾胃热可引起肺痿，并以长期咳嗽为主要疾病，“肺痿，久咳，无脓血。”[23]与现代对这种疾病的认识相似。清代医生陈士铎在《辨证录》中·《阳明之火》指出，阳明之火冲向肺致肺痿。一代名医叶天士在《临证指南医案》中强调病机“津液干燥，肺热干燥”，临证指南医案·肺痿》“肺痿一症，概属津枯液，多由汗下伤正所致。夫痿者，萎也，如草木萎而不荣，为津亡而气竭。然而，导致萎靡的原因，不止一端。金匾云：或从出汗，或从呕吐，或从解渴，小便便数，或从便难，又被快药下，重亡津液，因此肺热干痿。肺热干痿，则清肃令不行。水精四布失度，脾气虽散，津液属于肺，肺不仅不能滋养自己的干燥，也不能洒在内脏，输精于皮毛。它的津液留在胸部，热，变成唾液，侵入肺咳嗽，唾液，所以干人自干，唾液自唾液，唾液越干，无能为力。”[24]在证治方药方面，明代普济方·肺痿强调肺痿与劳咳同治，治疗方药多为圣惠方，如麻黄散、柴胡散、冬花散等。用小柴胡汤(如宜方)治疗伤寒后肺痿劳咳嗽。《金匮玉函要略》指出：“肺痿不是一种不同的疾病，也就是后世所谓的劳咳耳。”[25]李中梓在《证治汇补》中·胸膈门结合丹溪理论，简要系统地总结了肺痿的病因、病机、证候特点和辨证论治。指出长期咳嗽可转化为肺痿，并提出具体治疗方法：“久咳肺虚，冷热交流，皮毛枯燥，声音不清，或咳血线，口中有浊唾液，脉数而虚，是肺痿之病。由于津液重亡，火炎金燥，如果植被干燥，枝叶枯萎，治疗养血润肺，养气清金，第一次用二冬汤滋阴，然后用门冬清肺饮收功。”[26]冯氏锦囊秘录明确提出了养肺清金的肺痿治疗方法，如说“肺痿的治疗方法在于养血养神养气清金，用人参固本膏治疗肾虚肺热哮喘烦渴、咯血肺痿。人参一两，天冬，麦冬，生地，熟地各四两，二冬两地煮成膏，人参细末和谐，总是挑一点口中含化”[27]。清初名医余嘉言在《医门法》中提出肺痿：“金匮治法，不是不明，而是混在肺痈一门，情况难解其精意。大要缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾液，补真气通肺小管，散热恢复肺清。如半身痿废及手足痿软，治之得法，也能复发。”[28]。清代康熙年间著名医生张璐参考余嘉言上述论述，将肺痿治疗要点归纳为“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾液，补真气”等七个方面。叶天士仍坚持肺痿的特点，治疗肺痿“每次用甘缓理虚，或宗仲景甘药理胃，虚则补母，可谓得仲景心法”。陈世铎对辨证录·阳明之火上的阳明之火冲向肺致肺痿，治疗主张：“要泻其胃之火，大补其肺经之气，但不能徒补其肺之气，更适合补肾之水。方用生津起痿汤:麦冬一两，甘草二钱，玄参一两，甘菊花五钱，熟地一两，天门冬三钱，天花粉一钱，贝母一钱，金银五钱，水煎服，连续服用四剂，咳嗽轻，再服用四剂，咳嗽止，再服用十剂，而无能。”[29]这些讨论从不同层面代表了明代对疾病的深刻理解，治疗方法对今天的临床实践仍具有实用的指导价值。总之，明清医生在前朝认识肺痿的基础上，对病因证治和医疗调理进行了丰富的探讨，积累了丰富的经验。特别是对病因和病机的影响较大。从证型上看，同期医书记载的肺痿多为虚热型。治疗药物主要是清肺气、滋阴生津、清金降火等，避免辛热升散。

2.现代中医了解肺痿病因证治

现代医生继承了历代对肺痿的讨论，参照现代医学对肺痿相关疾病的研究进展。目前，大多数医生将肺纤维化归类为“肺痿病”分类辨证论治。张救难等在中国更先提出“瘀血肺痿”观点认为，各种原因引起的肺间质纤维化与中医肺痿的目的相似。无论是虚热、虚寒还是寒热，长期患病都会有瘀血。或因虚成瘀，或因寒成瘀，津竭成瘀等，临床上采用活血化瘀，辅以补虚或滋阴，或温肺等，每效[1]。崔红生等[30]提出了治疗肺痿的观点，认为肺瘫痪是肺间质纤维化的基本特征，但在不同时期，在肺泡炎期（急性期）、急性、病程短、肺泡炎渗出、中医综合征、痰、瘀、热、毒性阻塞最常见。在间质纤维化期（慢性迁延期)，肺泡多由纤维结缔组织增生和纤维化形成，病程长，迁延不愈。病机多为真实虚证、络虚不荣、虚实夹杂，气虚血瘀痰阻证最为常见。虽然两期病机各有特点，但痰瘀阻络是其共同发病机制。因此，分血化痰通络是治疗肺间质纤维化的基本方法。李辉等[31]复习肺痿肺痹文献后，特发性肺间质纤维化以肺气不足、肺络瘫痪、气虚血瘀、痰浊为基本病机，治疗为基本病机。治疗还应注重益气活血、疏通络脉、祛痰祛浊、滋阴温阳，因此对中医药的防治起到更好的指导作用。总之，现代医生从疾病相关性研究、病因病机新认识、证治方药等方面进一步提高了中医对肺痿的认识。肺痿是一种慢性虚损瘀滞性疾病，病性虚实夹杂，不同时期病机特征侧重点不同，但以便“虚痰瘀”为关键。因此，治疗或益气润肺，或化瘀解毒，或调节肺肾，常使患者咳嗽咳痰，缓解哮喘，提高患者生活质量，延长寿命。